A Sociedade Brasileira para Qualidade do Cuidado e Segurança do Paciente (SOBRASP) realizou um estudo inédito sobre incidentes relacionados à assistência à saúde envolvendo recém-nascidos no Brasil, no período de 2014 a 2022.

Isso, em parceria com a Universidade Federal de São Carlos e a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), com financiamento de bolsa pela FAPESP.

Os pesquisadores analisaram os dados do sistema de notificação em vigilância sanitária – NOTIVISA, da Anvisa. Assim, incluíram todos os recém-nascidos (idade menor que 28 dias) que sofreram algum tipo de incidente notificado no período.

Incidentes envolvendo recém-nascidos

De acordo com o levantamento, entre abril de 2014 e dezembro de 2022, registraram 39.373 notificações de incidentes envolvendo recém-nascidos.

Do total, 99,1% ocorreram em ambientes hospitalares; 0,2%, em laboratórios de análises clínicas; e 0,7%, em outros serviços. No entanto, 39.373 incidentes, 26.913 (68,3%) foram classificados como eventos adversos (EA).

Além disso, os dados mostram que os eventos adversos mais frequentes são: 

• Falhas envolvendo cateteres venosos (16,7%);
• Lesões por pressão (10,8%)
• Falhas envolvendo sondas (6,5%);
• Extubações acidentais (5,7%);
• Queda do paciente (2,6%).

Essas são ocorrências que podem ser evitadas, e quando os riscos não são abordados, podem levar a danos ao paciente e até mesmo óbito.

“Na neonatologia, tudo é muito pequeno e delicado”, explica a neonatologista e membro da SOBRASP, Dra. Cristina Ortiz Sobrinho Valete.

“Os cateteres, sondas e tubos usados nesses bebês têm calibre muito reduzido e são feitos de materiais delicados. Assim, faz com que estes dispositivos possam se deslocar ou obstruir com facilidade, o que pode gerar complicações importantes”, afirmou.

Segundo a pediatra, essa vulnerabilidade não se limita apenas aos dispositivos. “As lesões por pressão também merecem atenção. A pele do recém-nascido é extremamente frágil e fatores como imobilização, ventilação, sedação ou até o estado nutricional podem favorecer o aparecimento de lesões. Portanto, as regiões mais atingidas costumam ser a parte de trás da cabeça e as narinas”, destacou.

Cuidado com os recém-nascidos

O tema das quedas também exige cuidado rigoroso. “Para um recém-nascido, uma queda aparentemente pequena representa duas ou três vezes a sua própria altura corporal, então o impacto é grande. Dentro das instituições, os recém-nascidos não devem ser transportados no colo durante deslocamentos e nunca podem ser deixados em superfícies sem supervisão”, ressalta a médica.

A pediatra destaca que a prevenção é um esforço conjunto. “Profissionais e familiares precisam estar atentos e orientados, porque cada detalhe faz diferença. A adoção de protocolos clínicos e de segurança específicos para o paciente neonatal é o que realmente permite reduzir esses riscos e evitar que esses eventos aconteçam”.

Cenário de eventos adversos com recém-nascidos no Brasil

Conforme o estudo, a distribuição por macrorregião mostrou maior proporção de EA em relação aos incidentes no Sudeste (75,2%), seguido por Sul (67,1%), Nordeste (63,5%), Centro-Oeste (61,7%) e Norte (61,3%).

Já a frequência de notificação total de incidentes no país ficou concentrada no Sudeste (15.633; 39,7%), seguido por Nordeste (10.180; 25,9%), Sul (6.071; 15,4%), Centro-Oeste (6.840; 17,3%) e Norte (649; 1,7%).

O estado de Roraima apresentou 75 eventos adversos em recém-nascidos entre 2014 e 2022.

Óbitos por eventos adversos

Um ponto que chamou atenção no estudo, a saber, foi a frequência de EA associados a procedimentos cirúrgicos que evoluíram para óbito (1,5%).

Esse dado reforça a necessidade de protocolos de cirurgia segura aplicados também ao contexto neonatal e adaptados às particularidades dessa população.

“A maioria das cirurgias em recém-nascidos é de urgência, o que já carrega uma condição de gravidade do paciente. Além disso, manter a temperatura corporal desses bebês é um desafio”, explica a médica.

Segurança do paciente

O cuidado seguro é um direito do paciente. “Os recém-nascidos não podem perder a vida devido às falhas nos cuidados em saúde. Sabemos que as crianças são vulneráveis e os recém-nascidos são mais ainda. Esses eventos são evitáveis e, quando acontecem, frequentemente causam danos. A frequência, registrada pela Anvisa e detalhada neste estudo, deixa evidente que precisamos agir de forma consistente para evitar essas ocorrências”, finaliza.

O estudo evidenciou ainda as limitações no NOTIVISA no período analisado, como por exemplo, categorias pouco claras, termos redundantes e dificuldade de delimitação temporal dos incidentes (idade dos bebês em dias). 

Portanto, em 2025 a Anvisa atualizou o sistema, abolindo categorias antigas, incluindo outras e aprimorando critérios de classificação — mudanças que tendem a qualificar a informação da vigilância e aprimorar protocolos e medidas de segurança dos recém nascidos.

Fonte: Da Redação